コース選択
沢登り期日	例）３月１０日（金）
コース名	Ｃ-１ : 女川　沢登り　半日コース　・午前中 Ｃ-１ : 女川　沢登り　半日コース　・午後 Ｃ-２ : 田代川　沢登り　半日コース　・午前中 Ｃ-２ : 田代川　沢登り　半日コース　・午後 Ｃ-２ : 田代川　沢登り　・一日コース Ｃ-３ : 安房川 （カヌーと沢登り）　・一日コース Ｃ-４ : 中瀬川　沢登り　半日コース　・午前中 Ｃ-４ : 中瀬川　沢登り　半日コース　・午後 Ｃ-４ : 中瀬川　沢登り　・一日コース Ｃ-５ : 鈴川　沢登り　半日コース　・午前中 Ｃ-５ : 鈴川　沢登り　半日コース　・午後 Ｃ-５ : 鈴川　沢登り　・一日コース Ｃ-６ : 小楊子川　沢登り　・一日コース Ｃ-７ : リバーカヤック＆沢登り　・一日コース Ｃ-８ : 沢登り＆白谷雲水峡　・一日コース Ｃ-９ : その他
午前・午後	午前 午後 　（半日コースの場合、お選びください）
参加人数	名
グループ	１グループ希望 複数グループ（１グループ希望は３名様以上）
旅行日程	例）平成18年３月９日（木）〜12日（日）　３泊４日
入島時間	例）　９日（木）　13時00分　安房港　又は15時00分　屋久島空港
宿泊先	例）屋久島グリーンホテル
宿泊先電話	例）０９９７−４６−３０２１

(1) 申込者（グループ 代表者）
フリガナ
お名前
性 別	男性 女性
生年月日	例）Ｓ２４年３月４日 　 　年齢　才
郵便番号	例）８９１−４３１１
ご住所
E‐mail	送受信可能なアドレスを記載してください。（折返し、お返事いたします。） 　　　　　※注意　携帯電話、アィフォーンのアドレスは返信のメールが届かない場合があります。パソコンのアドレスでお願いします
携帯電話	例）０９０−００００−１１１１
連絡先電話	例）０９９−１２３−４５６７
沢靴とウエットスーツ	沢靴とウエットスーツのサイズを書いてください　（靴　２５．５ｃｍ）（身長１６５ｃｍ　Ｍサイズ）
緊急連絡先
お名前
住 所
電 話
(2) 同行者
フリガナ
お名前
性 別	男性 女性
年 齢	才
住 所
電 話
沢靴とウエットスーツ	沢靴とウエットスーツのサイズを書いてください　（靴　２５．５ｃｍ）（身長１６５ｃｍ　Ｍサイズ）
(3) 同行者
フリガナ
お名前
性 別	男性 女性
年 齢	才
住 所
電 話
沢靴とウエットスーツ	沢靴とウエットスーツのサイズを書いてください　（靴　２５．５ｃｍ）（身長１６５ｃｍ　Ｍサイズ）
(4) 同行者
フリガナ
お名前
性 別	男性 女性
年 齢	才
住 所
電 話
沢靴とウエットスーツ	沢靴とウエットスーツのサイズを書いてください　（靴　２５．５ｃｍ）（身長１６５ｃｍ　Ｍサイズ）
(5) 同行者
フリガナ
お名前
性 別	男性 女性
年 齢	才
住 所
電 話
沢靴とウエットスーツ	沢靴とウエットスーツのサイズを書いてください　（靴　２５．５ｃｍ）（身長１６５ｃｍ　Ｍサイズ）
(6) 同行者
フリガナ
お名前
性 別	男性 女性
年 齢	才
住 所
電 話
沢靴とウエットスーツ	沢靴とウエットスーツのサイズを書いてください　（靴　２５．５ｃｍ）（身長１６５ｃｍ　Ｍサイズ）
(7) 同行者
フリガナ
お名前
性 別	男性 女性
年 齢	才
住 所
電 話
沢靴とウエットスーツ	沢靴とウエットスーツのサイズを書いてください　（靴　２５．５ｃｍ）（身長１６５ｃｍ　Ｍサイズ）
その他
傷害保険加入	無（傷害登攀保険に加入済み）　 　１，０００円　　 　２，０００円　アンデスで加入　（お一人様の保険料）
お弁当	各自で準備する　 宿でお願いする　アンデスより予約 (１食　５００円)
アンデスに予約	無　　 朝・１食　 昼・１食　 朝・昼・２食
レンタル希望	無　 有 　　（登山ガイド希望の方でレンタル希望者はレンタル申込書に記入して一緒にお願いします。）
沢登り経験	初めて　 年１〜２回　 月１〜２回　 それ以上
屋久島＆登山	初めて　　２回目　　３回目　　それ以上
備考

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エコツアー参加に際し、行動の安全を最優先と考えてガイドの支持・判断・及び決定に従います。 私自身の不注意による事故が起きた場合は(有)アンデス及びその関係者に対し、責任を追及いたしません。